2017-2018-2学期临床医学专业本科内科学1考试的反馈意见
2017-2018学年第二学期考试及相关工作已经结束，现将临床医学专业本科内科学1试卷和试题分析中发现的一些问题整理如下：
一、试卷分析：
本次考核采用机考的方式进行，从题库中抽取试题，全部以选择题的方式进行考核，题型有A1、A2、A3三种，A1型题为单选题，以客观题为主，考核知识点的掌握情况；A2型题是单选题、主观题，每一道题的题干就是一个病例，学生根据给出的信息选择合适的诊断或者检查、治疗的选项；A3型题是具有一定难度的单选题、主观题，每2-3小题共用一个题干，考察学生临床思维能力。大纲要求占比分布：了解10%、熟悉20%、掌握70%。
由于参考人数较多，临床医学本科学生分为三批次进行考试，每一批学生使用的试卷均不同，三套试卷（A卷、B卷、C卷）实测难度分别为0.62、0.62、0.61，A1型题平均得分分别为43.18/70、44.58/70、42.56/70，A2型题平均得分分别为12.24/20、12.04/20、11.51/20，A3型题平均得分分别为6.57/10、5.64/10、6.46/10。
二、试题分析：
（一）心血管系统发现的问题
1.急性冠脉综合征章节中，无心绞痛表现的疾病：备选答案包括肥厚梗阻性心肌病、主动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、风湿性冠状动脉炎，仅37%的同学正确选择出二尖瓣狭窄，而有38%的同学选择了主动脉瓣关闭不全，本题出现错误除了有部分同学知识点的记忆上出错，可能还有部分同学忽略了题干上的“无”字；
2.无二尖瓣狭窄时，PCWP不能反映的指标是什么：仅23%的同学选择了正确答案“肺动脉压”，39%的同学选择了“左室舒张末压”，这道题出错主要有两方面的原因第一是部分同学不知道PCWP的意义是肺毛细血管契压，第二是不清楚PCWP的意义是反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态；
3.肥厚型梗阻性心脏病的心脏杂音听诊特点：25%的同学选择了正确答案“下蹲位吸气时减弱”，35%的同学选择“前倾坐位吸气时增强”，25%的同学选择“前倾坐位呼气末增强”，出现这样的失误是将肥厚型梗阻性心脏病的听诊和主动脉瓣病变的听诊相混淆了；
4.易发生感染性心内膜炎的心瓣膜疾病：41%同学选择了正确答案“主动脉瓣关闭不全”，42%的同学选择“二尖瓣狭窄”，本题出错是知识点的记忆不牢靠；
5.重度二尖瓣狭窄引起急性肺水肿伴休克的主要原因：仅24%同学选了正确答案“回流至左心室血流量减少”，38%的同学选择“明显肺动脉高压，右心排血受阻”，35%的同学选择“严重缺氧，肺毛细血管床扩大引起血容量不足”，本题考查的是急性肺水肿的病理生理机制，说明出错的同学对这个知识点的理解不够深入；
6.阵发性室性心动过速伴血压下降、意识丧失的急救措施：37%的同学选择正确答案“同步直流电复律”，27%的同学选择“静脉注射利多卡因”，24%的同学选择“非同步直流电复律”，这道题出错在于记忆不牢靠；
7.急性心肌梗死最早的心电图改变：仅19%的同学回答正确（T波高耸），49%的同学选择“ST段明显抬高”，出现错误的原因还是心电图基本知识记忆不牢；
8.缩窄性心包炎最常见的体征：35%的同学选择正确答案“颈静脉怒张、肝大、腹水”，36%的同学选择了“Kussmual征”，其实本题可以从病理生理机制上进行推理，心包缩窄限制了心脏房室的扩张，回心血量减少，体循环淤血，体循环淤血的表现就包括了颈静脉怒张、肝大、腹水；
9.不属洋地黄使用禁忌的是：28%的同学选择正确（重度二尖瓣狭窄伴心房颤动），36%的同学误选为舒张性心力衰竭，本题出错率高一是部分同学对洋地黄的适应症记忆不牢，二是忽略了题干上的“不”字；
10.嗜铬细胞瘤所致高血压的降压药物选择：33%的同学选择正确（酚妥拉明），43%的同学选择“血管紧张素转化酶抑制剂”，这是对各种降压药物的机制记忆、理解不够所致，酚妥拉明是肾上腺素能受体阻滞剂，而嗜铬细胞瘤患者出现高血压主要是由于分泌去甲肾上腺素所致，如果了解这些机制，也能回答正确；
11.风心病二尖瓣狭窄合并心房颤动控制心室率首选药物：34%的同学选择了正确答案“地高辛”，38%的同学选择“胺碘酮”，本题出现错误主要在于对地高辛和胺碘酮的使用适应症记忆不牢；
12.关于先心病的心脏听诊，胸骨左缘第4肋间闻及收缩期杂音，仅39%的同学正确回答出“室间隔缺损”，这是对诊断学心脏杂音听诊部分的内容记忆不牢。同一题干，给出发热、贫血、肝脾大、蛋白尿、血沉增快的信息，提示患者已出现感染性心内膜炎，仅35%的同学做出了正确判断，50%的同学选择了“尿路感染”，出现这种错误一是对感染性心内膜炎的病因和临床表现不熟悉，二是灵活思维能力不够，看到发热、蛋白尿的信息只考虑泌尿系统的问题。
（二）呼吸系统中发现的问题
1、支气管哮喘发作时，双肺满布哮鸣音的主要原因：仅37%的同学选择了正确答案“支气管平滑肌痉挛”，30%的同学选择了“支气管内粘膜分泌物增多”，27%的同学选择“支气管粘膜肿胀导致气道狭窄”，出现错误的主要原因是部分同学把慢阻肺和哮喘的病理改变相混淆，对哮喘的病理和病理生理改变的主要和次要知识点不熟悉；
2.胸穿抽液不易过多过快的原因是：仅29%的同学回答正确（肺水肿），43%的同学选择了“胸膜反应”，这是对胸腔穿刺术的并发症记忆不牢所致；
3.胸腔积液渗、漏液的鉴别：33%的同学回答正确（胸水与血清LDH的比值），37%的同学选择了“胸水的颜色和比重”，22%的同学选择了“胸水的黏蛋白定性”，出现这些错误说明部分同学对胸水性质的判断还停留在诊断学的阶段，内科学中明确指出，判断胸水性质用的是Light标准，只要清楚这一点，本题就非常简单；
4.参与速发型支气管哮喘的主要免疫细胞是：42%的同学回答正确（肥大细胞），但有41%的同学误认为是“淋巴细胞”，本题出错的原因主要是对哮喘发病的炎症机制不够熟悉；
5.哮喘中度急性发作的治疗：43%的同学选择了正确答案（间断雾化吸入短效β2受体激动剂），33%的同学选择了“持续雾化吸入短效β2受体激动剂”，本题出错的原因是对哮喘急性发作的治疗记忆不牢；
6.关于异常支气管呼吸音常见的临床情况：34%的同学回答正确（大叶性肺炎实变期），24%的同学误答为“阻塞性肺气肿”，26%的同学误答为“支气管肺炎”，说明出错的同学对诊断学基础掌握不牢靠，不清楚异常支气管呼吸音产生的机制包括压迫性肺不张、肺内空洞形成且周围有实变肺组织、肺实变使呼吸音传导增强；
7.慢性肺源性心脏病的心电图表现：备选答案有低电压、RV1+SV5≧1.05mv、电轴右偏、窦性心动过速、P波高大而宽，要求选出不符合肺心病改变的选项，仅19%的同学正确选择了“P波高大而宽”，42%的同学选择了“窦性心动过速”，这道题出错是由于对该知识点记忆不牢；
8.关于胸腔积液的诊断步骤：在以明确有胸腔积液后，应该明确胸水的性质而选择胸穿抽液，这是胸腔积液的诊断思维，是胸腔积液部分的重点，仅41%的同学回答正确，26%的同学认为要行纤支镜检查，23%的同学认为行痰培养；
9.关于肺癌的活检：题干提示患者可能为中央型肺癌，问最能明确诊断的检查，对于中央型肺癌，活检方式主要是纤支镜，经皮肺穿刺适用于周围型肺癌，仅25%的同学回答正确（纤支镜），69%的同学选择了“经皮肺穿刺活检”；
10.哮喘发作时不宜选用的药物：正确答案为“山莨菪碱”，56%的同学误选为“肾上腺素”，出现这种错误主要是部分同学对各种药物的作用机制不熟悉，山莨菪碱是抗胆碱能药物，肾上腺素可以兴奋β受体，而哮喘治疗药物里面β受体激动剂是最为重要的药物，因此可以推断肾上腺素是可以使用的药物；
11.肺癌患者可以考虑手术的临床情况：仅27%的同学回答正确（肥大性肺性骨关节病，这是肺癌的副癌综合征表现），其余同学选择了“声带麻痹”、“血性胸水”、“上腔静脉阻塞”、“锁骨上淋巴结找到癌细胞”这些已有远处转移的选项，；
12.关于支气管扩张症的治疗：在症状控制后，痰培养提示绿脓杆菌生长，正确答案是停药、临床观察，因为支气管扩张症的患者由于支气管壁溃疡、小脓肿形成，长期都有细菌在下气道定植，故不是痰培养阳性就一定要抗感染治疗，要结合临床表现，65%的同学误答为多药联合使用继续抗绿脓杆菌。
（三）泌尿系统中发现的问题
1.关于急性肾盂肾炎的实验室检查：题干要求学生选出错误的选项，仅39%的同学回答正确（大量蛋白尿），23%的同学选择了“脓尿”，本题出错的主要原因可能是同学们读题不仔细，忽略了题干里的“错误”二字；
2.尿毒症患者与甲旁亢无关的症状：仅10%的同学选择了正确答案“胃肠道反应”，55%的同学选择了“心包炎”，24%的同学选择了“皮肤瘙痒”。尿毒症容易发生继发性甲状旁腺功能亢进，从而引起钙盐增加，沉积心包。皮肤瘙痒是甲旁亢引起高磷的皮肤表现，胃肠道反应则是尿毒症最早出现症状，是毒素蓄积所致；
3.尿毒症患者处理低钙血症不正确的措施是：仅17%的学生选择正确（静滴碳酸氢钠），66%的学生选择“切除甲状旁腺”，尿毒症患者常见为代谢性酸中毒，静滴碳酸氢钠纠正代酸，提高PH值，使游离钙离子浓度减低，而不是增加；
4.肾病综合征的主要诊断依据：35%的学生选择了正确答案“尿蛋白>3.5g/L，血浆白蛋白<3 .0g/l”，48%的学生选择错误“尿蛋白>3.0g/L，血浆白蛋白<35g /l”，该知识点错误原因为知识点掌握不牢靠，记忆混乱；
5.长期血透患者的主要死亡原因：34%的学生回答正确（心血管并发症），54%的学生选择了“感染”。心血管系统并发症是透析病人的主要死因，常见心血管并发症的死因是冠心病（包括心肌梗塞）、心律失常、心跳骤停（包括高钾所致）、心力衰竭、高血压及心包疾病等，感染是第二死亡病因；
6.尿毒症患者最高出现、最为突出的临床表现：仅27%的学生选择了正确答案“胃肠道症状”，47%的学生选择“水电解质失调”。尿毒症患者最早出现、最突出的症状为胃肠道症状，水电解质失调发生在其后；
7.尿毒症患者可能出现的内分泌紊乱不包括：备选答案包括糖皮质激素减少、红细胞生成素减少、1,25-（OH）-D3转化障碍、甲状旁腺功能亢进、性腺功能减退，仅31%的学生选择出“糖皮质激素减少”，30%的学生误选为“甲旁亢”，24%学生误选为“性腺功能减退”。该知识点考的是大家对尿毒症对内分泌系统的影响，为记忆题，不包括糖皮质激素减少；
8.慢性肾衰时继发甲旁亢的机制：33%的学生回答正确（矫枉失衡学说），45%的学生误答为“内分泌紊乱”。矫枉失衡学说是指由于肾小球滤过率下降，造成体内代谢失衡，为了适应和矫正这种失衡，体内出现一些变化，变化和矫正的结果，又出现新的不平衡，这就是矫枉失衡学说的中心论点，慢肾衰常见的低钙血症引起甲状旁腺激素分泌增加，“矫枉失衡”后出现继发性甲旁亢；内分泌紊乱是结果，不是机制；
9.慢性肾衰竭发生出血的主要原因：仅15%的学生回答正确（血小板功能异常），各有26%的学生误答为“血小板数量减少”、“凝血物质生成减少”，20%的学生误答为“毛细血管通透性增加”。慢性肾功能衰竭时，由于体内蓄积的毒性物质可抑制血小板的功能，可致机体出现出血倾向。
（四）内分泌系统中发现的问题
1.关于直接反应甲状腺功能状态的指标：49%的同学回答正确（FT3、FT4），25%的同学选择了TT3、TT4，22%的同学选择了TT3、TT4、TSH。本题错误的原因可能是同学审题不仔细，直接反应甲状腺功能的激素应该是甲状腺合成和分泌的FT3和FT4，而TT3和TT4是FT3和FT4与血清中的甲状腺结合球蛋白结合后的产物，TSH是腺垂体分泌的促甲状腺激素；
2.神经垂体分泌的激素：备选答案有催产素、催乳素、生长激素、促黑激素、TRH，仅27%的学生做出了正确选择。本题错误的原因可能是同学们混淆了催产素和催乳素，神经垂体分泌两种激素——催产素和抗利尿激素。催乳素又叫泌乳素，是腺垂体分泌的；
3.内分泌疾病的定位检查不包括：备选答案包括磁共振成像、放射性核素显影、B型超声、静脉导管分段取血、血清激素水平测定，41%学生回答正确（血清激素水平测定）、有35%的学生选择了“静脉导管分段取血”。内分泌疾病的定位检查是指通过该检查可以判断病变部位，血清激素测定只能检测激素水平是否正常，并不能判断其来源，而静脉导管分段采血测激素则可定位升高的激素来源于中枢还是外周；
4.1997年ADA提出的其它特殊类型糖尿病的病因分类不包括的选项：仅7%的学生回答正确（营养不良相关糖尿病），43%的学生误答为“肢端肥大症”，34%学生误答为“A型胰岛素抵抗”。其它特殊类型糖尿病指的是能找到明确原因的糖尿病，肢端肥大症由于生长激素升高引起的血糖升高，A型胰岛素抵抗属于胰岛素作用的基因缺陷导致的血糖升高；
5.高渗性非酮症昏迷补液首选的是：39%的学生选择正确（等渗生理盐水），31%的学生误选为“低渗生理盐水”。高渗性非酮症昏迷失水很严重，大量输入等渗液不会引起溶血，有利于恢复血容量纠正休克和改善肾血流量。
希望同学们对本次考试中发现的问题进行认真思考和总结，寻找自己出现错误的原因，思考在新学期的学习中如何改进自己的学习方法，力求在理解的基础上记忆、在理解的基础上学会灵活运用，在新学期内科学的学习中取得好的成绩。
内科教研室
2018.08
